A realização de testes com finalidade diagnóstica ou de triagem é fundamental no controle de doenças transmissíveis, assentadas desde há muitas décadas nas práticas da vigilância, o mesmo valendo para a Covid19, ainda cercada de muitas dúvidas e incertezas.
Há testes de diferentes naturezas, com aplicações distintas, para diferentes momentos do processo saúde-doença. Para identificar o contágio, podendo estar a pessoa assintomática ou com quadro oligossintomático ou em franco adoecimento. Também para saber se a pessoa foi infectada pelo vírus, há poucos ou há muitos dias.
Embora a replicação do vírus no organismo se inicie cerca de 1 semana antes do início dos sintomas (quando estes se apresentam), é somente a partir daí que se torna sua detecção factível, na prática.
Os testes disponíveis no presente momento para o sistema público de saúde são de duas naturezas: identificação do antígeno viral (RT-PCR- Real Time) e identificação de anticorpos (IgM e IgG) em sua apresentação como Teste Rápido. Concentraremos esta discussão em torno dos testes que estão ou deveriam estar disponíveis para os municípios do Estado de São Paulo.
REAÇÃO EM CADEIA DE POLIMERASE COM TRANSCRIÇÃO REVERSA EM TEMPO REAL (RT-PCR- REAL TIME)
Identifica a presença de material viral, encontrado em pessoas atualmente infectadas. Teste molecular, técnica laboratorial baseada na reação em cadeia da polimerase, PCR, com multiplicação de ácidos nucleicos; no caso do SARS-CoV2, o RNA viral é transcrito por uma enzima (transcriptase reversa) em seu complemento de DNA, o qual é amplificado para tornar possível sua detecção na amostra. Resultado positivo representa que o vírus (ou suas partículas) está presente no organismo do paciente. É o teste de escolha (padrão ouro) no diagnóstico da doença em sua fase aguda, entre o 1o e o 10o dia da doença, preferentemente entre o 3o e o 7o. Possui alta especificidade e, no período especificado, também possui alta sensibilidade.
Com resultado positivo neste exame não há necessidade de complementar a investigação. Podem ocorrer, no entanto, falsos negativos nas seguintes situações: coleta da amostra muito precoce ou muito tardia; amostra de má qualidade; amostra manuseada, conservada ou enviada ao laboratório em condição inadequada; inibição da PCR por qualquer material com o qual a amostra tenha contato e que tenha esta propriedade; mutação viral. Se o resultado for negativo, com clínica muito compatível, deve-se realizar nova análise para firmar corretamente o diagnóstico e determinar isolamento (antes mesmo de se obter o resultado laboratorial) para impedir a disseminação do vírus. A carga viral é maior e tem permanência maior no organismo de pacientes mais graves.
É realizado no presente momento, em escala comercial, com amostra de mucosa orofaríngea e mucosa nasal, coletada com swab específico, confeccionado com material sintético e desprovido de adesivos químicos. Dificuldade que se apresenta no presente momento é a falta de tais swabs no mercado, dada a alta demanda por este insumo e a inexistência de produtor nacional. Outros países têm aceito o uso de swabs com tufo de algodão, coisa que ainda não está resolvida na rede estadual de laboratórios produtores de tais análises, os quais tampouco fornecem tais insumos. A possibilidade de realização de testes na rede contratada pelo Ministério da Saúde solucionará, talvez, esta situação pois, transitoriamente, enquanto não se obtêm swabs sintéticos, esta rede aceita (aceitava no contrato com a prefeitura do município de São Paulo, no mês de abril) coleta de material biológico com swabs feitos com chumaço de algodão e, adicionalmente, espera-se que venha a receber partida de swabs sintéticos comprados por Biomanguinhos, informação que precisa ser confirmada, dadas as dificuldades conhecidas de importação de mercadorias sensíveis para o controle da epidemia de Covid19.
TESTES SOROLÓGICOS
Tais testes visam a detectar anticorpo específico produzido pelo corpo humano contra o vírus SARS-CoV-2 ou detectar antígeno desse vírus.
A viragem sorológica se apresenta em cerca de 50% dos pacientes no 7o dia após início dos sintomas e pode alcançar cerca de 100% dos pacientes após 2 semanas. Em um estudo, casos leves tiveram eliminação viral precoce – 90% testaram repetidamente negativos na RT-PCR no dia 10 após o início – e todos os casos graves apresentaram resultado positivo no dia 10 ou após o início do tratamento.
Testes sorológicos visam a detectar anticorpo específico produzido pelo organismo contra o vírus SARS-CoV-2 ou detectar antígeno desse vírus. Para isso, os métodos sorológicos são desenvolvidos para detecção de anticorpos IgG e IgM ou detecção de antígenos específicos do vírus, alguns por ensaios imunoenzimáticos (ELISA), imunofluorescência (IF) e outros por quimioluminescência (CLIA).
Embora haja diversos tipos de testes sorológicos para o SARS-CoV2 na atualidade, estão sendo amplamente disponibilizados para o SUS os testes rápidos fornecidos pelo Ministério da Saúde, denominado SARS-CoV-2 Antibody test®, da fabricante Guangzhou Wondfo Biotech Co. LTDA, que detecta o conjunto de anticorpos IgM/IgG contra SARS-CoV-2, sem identificá-los separadamente, sob o nome ONE STEP COVID-2019 TEST® no Brasil.
Para serem usados com segurança, os testes precisam apresentar elevada e conhecida precisão e confiabilidade e devem ser devidamente validados. A forma de uso e as janelas de oportunidade de testagem são críticas. Problemas com testes de qualidade questionável aconteceram em alguns países, como Reino Unido e Espanha. Por isso é necessário cautela e análise dos testes que vierem a ser utilizados.
Segundo informações veiculadas pelo Ministério da Saúde nos meios de comunicação de massas, já foram adquiridos 5 milhões de Testes Rápidos, havendo a perspectiva de aquisição de mais 46,2 milhões de testes: 24,2 milhões de testes RT-PCR (biologia molecular) e 22 milhões de testes rápidos (sorologia). Não foi obtida informação sobre a marca ou especificação de tais testes.
Há que se definir corretamente o uso de cada um deles, dadas suas características, como adiante descrito. Testes sorológicos automatizados, começam a estar disponíveis no mercado nacional, com qualidade superior e custos inferiores aos atualmente disponíveis, inclusive aos Testes Rápidos.
DISPONIBILIDADE, USOS POTENCIAIS E LIMITAÇÕES DOS TESTES DE ANTÍGENO E DE ANTICORPOS
DISPONIBILIDADE
O Teste Rápido (Wondfo) disponibilizado em grande e progressiva quantidade pelo Ministério da Saúde, que está sendo enviado aos estados e municípios, analisa IgM e IgG em conjunto.
Testes RT-PCR-Real Time estão disponíveis em grande volume nos laboratórios públicos da rede paulista de laboratórios constituída para esta finalidade, na rede nacional constituída pelo Ministério da Saúde com base na empresa DASA e também em laboratórios privados. Informa-se disponibilidade da ordem de 3 milhões de testes RT-PCR-Real Time pela empresa DASA a serviço do Ministério da Saúde, para todo o território nacional e, da ordem de 5 milhões, pela rede estadual de laboratórios, com laboratórios públicos e privados, financiados pela SES-SP. A rede privada de laboratórios também oferece no presente momento pelo menos 4.000 testes por dia na cidade de São Paulo.
USO DOS TESTES DIAGNÓSTICOS
Os testes laboratoriais podem ser usados para:
a) firmar diagnóstico específico para orientar as condutas terapêuticas;
b) orientar as ações de vigilância diante de cada caso e de seus contactantes, com a finalidade de reduzir a circulação viral na comunidade;
c) estimar a disseminação da doença na comunidade;
d) identificar grupos populacionais específicos que já tenham passado pela experiência da doença, para que possam continuar a cumprir suas obrigações profissionais em atividades essenciais, como profissionais de saúde ou cuidadores de pessoas em situação frágil de saúde ou da segurança pública, ainda que existam dúvidas se a presença de anticorpos significa imunidade duradoura contra novas infecções;
e) uso ainda controverso no caso da Covid19, como o assim chamado passaporte imunológico, que conferiria ao portador a possibilidade de retornar às suas atividades rotineiras, mesmo que não essenciais, ainda no curso da determinação geral de restrição de contato físico.
f) identificar potenciais doadores de soro hiperimune para uso terapêutico em pacientes mais graves;
No primeiro caso – firmar diagnóstico específico para orientar as condutas terapêuticas – a escolha atual recai sobre o teste de antígeno, no caso a RT-PCR-Real Time, padrão-ouro, que pode ser realizada desde os primeiros sintomas, sendo de maior sensibilidade entre o 3o e o 7o dias. Não se aplica o uso dos testes sorológicos disponíveis na atualidade, dado que somente oferecem elevada sensibilidade após 14 dias do início dos sintomas.
No segundo caso – orientar as ações de vigilância diante de cada caso e de seus contactantes – trata-se de identificar precocemente pessoas que podem estar disseminando o vírus na comunidade, para orientar seu isolamento – antes mesmo de se conhecer o resultado do teste – e identificar seus contactantes, potenciais futuros disseminadores do vírus, que também devem ser orientados à quarentena imediatamente, com a mesma finalidade, enquanto aguardam a confirmação.
Neste caso, serve também para cuidar precocemente de quem adoecer, pois cada pessoa diagnosticada precisa ser monitorizada diariamente para identificar o surgimento ou piora, nem sempre percebida, de sinais clínicos da doença.
Também neste caso se aplicam os testes que positivam mais precocemente, a RT-PCR-Real Time, efetuados em laboratório, a partir de amostras de mucosa nasais e orofaríngea, procedimento utilizado na atualidade.
A decisão de testar deve se basear em critérios clínicos e fatores epidemiológicos e deve ser vinculada à avaliação da probabilidade de infecção em dada comunidade.
Teste molecular (RT-PCR-Real Time) pode ser considerado na avaliação de indivíduos que tiveram contato com um caso de COVID-19 – em havendo disponibilidade de testes para esta abordagem – na perspectiva de interromper ou reduzir a disseminação do vírus, pela identificação precoce de doentes para seu isolamento e tratamento, bem como para a promoção da sua quarentena, por 14 dias. Estas medidas, em associação com as diferentes medidas não farmacológicas preconizadas, que devem ser manejadas cuidadosamente, considerando o permanente conhecimento do comportamento da doença na comunidade, tendo como objetivo a redução do número reprodutivo efetivo da doença (Re).
No terceiro caso (estimar a disseminação da doença na comunidade) se faz usualmente por inquérito sorológico, em amostra populacional. Conhecer a prevalência de pessoas com a presença de anticorpos contra o vírus na comunidade é necessário para a condução dos processos em saúde pública, com reflexo na mobilidade da sociedade e na adoção de outras medidas orientadas à contenção da epidemia.
Isso se faz com testagens para anticorpos ao longo do tempo, em amostras populacionais pré-definidas, para calcular a prevalência da doença e da provável imunidade (ainda não se conhece suficientemente a capacidade da doença em gerar imunidade permanente ou duradoura).
Podem-se utilizar análises laboratoriais tradicionais ou os denominados testes rápidos, os quais, como se apontou acima, têm bom desempenho apenas se efetuados com soro de sangue venoso, efetuados em laboratório e não no local da coleta (point of care).
Também se pode realizar inquéritos sorológicos por meio de análises de amostras de bancos de sangue, donde se podem obter três vantagens: baixo custo, rapidez e identificação de potenciais doadores de soro hiperimune para tratamento de pacientes em condição crítica. Quanto à estimativa, conta com a limitação de não se tratar de amostra aleatória e do fato de que os doadores pertencem a grupo populacional específico, com amplo conjunto de restrições para a doação, o que os diferencia da população em geral, embora permita verificar a distribuição geográfica dos casos e inferir com relativa assertividade a distribuição da doença na comunidade.
No quarto caso – identificar grupos populacionais específicos que já tenham passado pela experiência da doença – é muito importante para afastar ou reintegrar profissionais envolvidos em atividades em que a população por eles atendida é de maior risco para apresentar condição grave ou crítica, como são os profissionais de saúde atuantes na atenção direta a pacientes, aos cuidadores de idosos ou mesmo a pessoal da área de segurança pública. Devem ser submetidos a testes de antígeno (RT-PCR-Real Time) quando da presença de sintomas, para determinar seu afastamento das atividades de contato direto com as demais pessoas e rastreamento de todos os contactantes, para as mesmas providências. Podem ser realizados testes tradicionais de laboratório para identificação de anticorpos (ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assay e teste de quimioluminescência) ou testes rápidos (imunocromatográficos).
Esses últimos, que foram desenhados para sua realização nos locais de atendimento, vêm sendo fornecidos pelo MS, mas devem ser efetuados com amostra biológica adequada (melhor soro de sangue venoso) e na melhor janela imunológica (sua sensibilidade é elevada apenas depois da 2ª semana após o início dos sintomas. Podem ser efetuados periodicamente para identificar aqueles que já apresentam viragem sorológica para Covid19, pois nem sempre se verifica sintomatologia nos infectados. Frise-se que a presença de anticorpos não garante que imunidade contra a doença.
O uso para o assim denominado passaporte imunológico é controverso na atualidade, dado que não se conhece ainda a capacidade dos organismos humanos em produzir imunidade efetiva e duradoura para esta doença. É aventado para a hipótese de se liberar as pessoas com presença de IgG para suas atividades normais, mesmo em áreas não essenciais. O conhecimento atual indica que pessoas que tiveram o vírus circulando em seu organismo, tendo ou não ficado doentes, provavelmente estão imunes, em medida de intensidade e por tempo ainda não conhecidos. As imprecisões nos testes disponíveis e a incerteza sobre a correlação dos resultados nos testes disponíveis e a imunidade levam a que não se possa chancelar a ideia de passaporte imunológico neste momento.
No sexto caso (identificação de potenciais doadores de soro hiperimune), a aplicação sistemática de tais testes em bancos de sangue traz esta possibilidade, com uso ainda pouco disseminado para pacientes com Covid19, mas já há muito tempo conhecidos para muitas outras doenças infecciosas.
RESTRIÇÕES DOS TESTES
Há ampla experiência mundial e nacional com outras doenças para se pensar no uso de testes laboratoriais em saúde pública. Na epidemia de Covid19 também já se constituiu amplo conjunto de publicações e orientações sobre como utilizar os testes já disponíveis para esta doença.
Embora os testes de sorologia possam fornecer informações valiosas aos indivíduos e às autoridades de saúde pública, há incertezas a serem examinadas ainda no curso da atual pandemia. Os testes precisam ser validados e avaliados. Embora úteis, não fornecem informações precisas e não são comparáveis entre si.
Restrições ao uso destes testes referem-se principalmente à possibilidade de falsos negativos, seja por deficiência dos testes ou por coleta de amostra biológica fora da melhor janela imunológica que, no caso dos testes de anticorpos, tem-se observado maior sensibilidade após 2 semanas do início dos sintomas e também à possibilidade de falsos positivos, pela interferência por anticorpos heterófilos e por reações cruzadas por outros vírus.
Os testes rápidos (IgM/IgG) não devem ser utilizados para diagnóstico, mas são relevantes no mapeamento do status imunológico de uma população (que já teve o vírus ou foi exposta a ele). Tal mapeamento pode contribuir de forma positiva no processo de relaxamento das medidas restritivas, ou seja, quando do controle pandêmico, o mapeamento imunológico terá significativa relevância por ocasião do retorno das atividades.
Amostra do teste adquirido pelo Ministério da Saúde (Wondfo) foi testada no Instituto de Medicina Tropical (IMT), da Faculdade de Medicina, da Universidade de São Paulo, havendo-se constatado que: a) sua sensibilidade é baixa se utilizado sangue capilar, obtido por perfuração na polpa digital (55%) e elevada se utilizado soro de sangue venoso (96%), donde conclui o estudo que este teste não deve ser realizado com sangue capilar e sim com soro de sangue venoso[v]. Como consequência, este teste deve ser realizado em laboratório, dado o risco de manuseio dos tubos em outra condição. Outro estudo do IMT, ainda não publicado, mostrou que a sensibilidade deste teste é muito baixa (50%) quando realizado com amostra colhida até o 6o dia após o início dos sintomas; 73,2% entre os dias 7 e 13 dias e; 96.8% se efetuado no 14o dia ou mais.
Há que se considerar na sua aplicação em amostragens para estimar soroprevalência as características intrínsecas de sensibilidade e especificidade.
CONCLUSÕES
O teste RT-PCR-Real Time deve ser utilizado para diagnóstico na primeira semana da doença, seja para fins de ajuste terapêutico em pacientes internados ou para ações de vigilância epidemiológica (isolamento de sintomáticos, rastreamento e quarentenamento de contactantes).
Este teste está disponível, em volumes a serem pactuados com a SES e com o Ministério da Saúde/Laboratório DASA:
a) na rede paulista de laboratórios, com 34 laboratórios públicos e privados, que exige a coleta das amostras com swab 100% sintético, inexistente no mercado e não disponibilizado pela SES-SP para os municípios até a presente data, segundo informações colhidas;
b) no laboratório contratado pelo Ministério da Saúde – DASA. Não temos informação sobre a disponibilidade dos swabs 100% sintéticos por esta rede. Nem sobre a aceitação de swabs com tufo de algodão, embora esta rede os estivesse utilizando no cumprimento do seu contrato com a municipalidade de São Paulo, por falta no mercado do swab preconizado. Tenho a informação de que BioManguinhos adquiriu um grande lote de tais dispositivos, os quais devem ter sido por eles recebidos na semana de 18 a 24/05/20, provavelmente para atender às necessidades associadas à oferta de serviços pelo MS, executados pela rede DASA de laboratórios. Informação a ser confirmada.
c) A massiva identificação de pessoas sintomáticas na comunidade deve ser realizada para orientar seu isolamento (antes mesmo de conhecer o resultado do teste) e rastrear seus contactantes próximos, a quem deve se orientar imediata quarentena, com vistas a reduzir a circulação viral na comunidade, como tem ocorrido em todos os países (e mesmo cidades brasileiras) que melhor contiveram as epidemias nos seus respectivos territórios. Essas pessoas devem ser submetidas à testagem pela RT-PCR-Real Time, com coleta pelas unidades básicas de saúde. No caso de não se dispor de tal teste, deve-se proceder à orientação do seu isolamento e de quarentenamento, da mesma forma, a partir da identificação dos sintomáticos e de seus contactantes próximos.
As pessoas identificadas como sintomáticas devem ser monitorizadas frequentemente, com vistas a identificar sinais de alerta e encaminhar estas pessoas para as respostas terapêuticas adequadas, conforme o surgimento de sinais de alerta. Este aspecto é de grande relevância, posto que a redução da perfusão de oxigênio nos doentes se dá de maneira muito rápida e frequentemente imperceptível para eles mesmos e para seus familiares. Estes testes estão potencialmente disponíveis em grande quantidade nas redes estadual e federal, sendo necessário o ajuste entre os municípios e as autoridades responsáveis por estas redes.
d) o Teste Rápido enviado pelo Ministério da Saúde somente apresenta boa sensibilidade se efetuado com soro de sangue venoso (e não com sangue capilar, de polpa digital), a partir da terceira semana do início dos sintomas. Embora isso aumente os custos com a logística, melhor fazer assim do que aplicar de maneira inadequada, dada a baixa sensibilidade deste teste na condição originalmente preconizada. Este teste, ademais, não tem utilidade para as ações de diagnóstico/identificação de pessoas em viremia atual, para efeito do seu isolamento ou para o rastreamento dos seus contactantes. Serve para conhecer quem já teve viremia (com ou sem manifestação clínica da doença) e apresentou conversão sorológica. Serve para os fundamentais inquéritos populacionais de soroprevalência e para identificar pessoas de áreas estratégicas que já tiveram contato com o vírus, havendo ou não ficado doente ou apresentado sintomatologia compatível. Pode ainda ser utilizado em inquéritos sorológicos em bancos de sangue e para identificar potenciais doadores de soro hiperimune, que poderá ser utilizado no tratamento de pacientes graves de Covid19. Embora seja possível, ainda é incerto se serve como ‘passaporte imunológico’ para quem cuida de pessoas em situação de fragilidade (serviços de saúde ou de cuidados de idosos ou de doentes crônicos). Esta última aplicação ainda carece de estudos, que já se encontram em andamento em diversos centros de pesquisa em nível internacional.
Para que o uso racional dos testes diagnósticos (RT-PCR-Real Time) aconteça é necessário o fornecimento dos adequados equipamentos de proteção individual (EPI) aos profissionais que efetuarão a coleta de espécimes biológico para análise, dado que esta atividade oferece importante risco de contaminação; o fornecimento dos kits para coleta (swab e tubo com a solução preconizada); a capacitação dos profissionais atuantes nesta atividade. Adicionalmente, a logística é de grande importância, pois os espécimes biológicos precisam ser acondicionados e transportados adequadamente para evitar que se tornem imprestáveis para a análise.
Sempre que houver a entrada de nova marca de testes rápidos é importante que se avalie suas características intrínsecas de especificidade e de sensibilidade, considerando o tipo de material biológico que será empregado ena análise e o momento da história natural da doença em que se preconiza sua utilização, para que sua aplicação se faça da forma e no momento em que apresenta seu melhor desempenho.
28 de maio de 2020.
Professor Hélio Neves
Departamento de Saúde Coletiva
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo